Mitgliedserklärung1Persönliche Angaben2Kontaktdaten3Angaben zum Beschäftigungsverhältnis4Angaben zur derzeitigen Versicherung5ZusammenfassungExterneID_PedExterneID_Ped soll sich zusammensetzen aus dem aktuellen Datum und einer jeweils täglich fortlaufenden Zahl: yyyymmdd00001extWerberextVertriebspartnerextWKVertriebspartnerTitelDr.Prof.Dr. Dr.Prof. Dr.Prof. Dr. Dr.Vorname*Nachname*Geburtsdatum* Tag Monat JahrGeschlecht* weiblich männlich unbestimmt diversGeburtsname*Geburtsland*DeutschlandAfghanistanÄgyptenAlbanienAlgerienAmerik.-JungferninselnAmerik.-SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarktisAntigua-BarbudaÄquatorialguineaArgentinienArmenienAserbaidschanÄthiopienAustralienBahamasBahrainBangladeschBarbadosBelgienBelizeBeninBermudaBhutanBolivienBosnien-HerzegowinaBotsuanaBrasilienBrit.-JungferninselnBrunei DarussalamBulgarienBurkina FasoBurundiChileChinaCookinselnCosta RicaCote d'IvoireDänemarkDominicaDominikanische RepublikDschibutiEcuadorEl SalvadorEritreaEstlandEswatiniFäröerFidschiFinnlandFrankreichFranz.-GuayanaFranz.-PolynesienGabunGambiaGeorgienGhanaGibraltarGrenadaGriechenlandGroßbritannienGuadeloupeGuamGuatemalaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHongkongIndienIndonesienIrakIranIrlandIslandIsraelItalienJamaikaJapanJemenJordanienKaimaninselnKambodschaKamerunKanadaKanalinselnKap VerdeKasachstanKatarKeniaKirgisistanKiribatiKolumbienKomorenKongo (Dem. Republik)KongoKosovoKroatienKubaKuwaitLaosLesothoLettlandLibanonLiberiaLibyenLiechtensteinLitauenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMalaysiaMaledivenMaliMaltaMarokkoMarshallinselnMartiniqueMauretanienMauritiusMayotteMexikoMikronesienMoldauMonacoMongoleiMontenegroMontserratMosambikMyanmarNamibiaNauruNepalNeukaledonienNeuseelandNicaraguaNiederlandeNigerNigeriaNiueNiueanischNordkoreaNordmazedonienNorwegenOmanÖsterreichOsttimorPakistanPalästinensische GebietePalauPanamaPapua-NeuguineaParaguayPeruPhilippinenPitcairn-InselPolenPortugalPuerto RicoRepublik SudanRéunionRuandaRumänienRussische FöderationSaint Pierre & MiquelonSalomonenSambiaSamoaSan MarinoSao Tomé & PrincipeSaudi-ArabienSchwedenSchweizSenegalSerbienSeychellenSierra LeoneSimbabweSingapurSlowakeiSlowenienSomaliaSpanienSri LankaSt. HelenaSt. Kitts & NevisSt. LuciaSt. Vincent & GrenadinenSüdafrikaSüdkoreaSüdsudanSurinameSyrienTadschikistanTaiwanTansaniaThailandTogoTokelau-InselnTongaTrinidad & TobagoTschadTschechische RepublikTunesienTürkeiTurkmenistanTurks- & CaicosinselnTuvaluUgandaUkraineUngarnUruguayUsbekistanVanuatuVatikanstadtVenezuelaVereinigte Arabische EmirateVereinigte StaatenVietnamWeißrußlandZentralafrikanische RepublikZypernGeburtsort*Staatsangehörigkeit*deutschafghanischägyptischalbanischalgerischamerikanischandorranischangolanischantiguanischäquatorialguineischargentinischarmenischaserbeidschanischäthiopischaustralischbahamaischbahrainischbangladeschischbarbadischbelgischbelizischbeninischbhutanischbolivianischbosnisch-herzegowinischbotsuanischbrasilianischbritisch (BOTC)britischbruneiischbulgarischburkinischburundischchilenischchinesischvon den Cookinselncostaricanischdänischdominicanischdominikanischdschibutischecuadorianischeritreischestnischeswatinischfidschianischfinnischfranzösischgabunischgambischgeorgischghanaischgrenadischgriechischguatemaltekischguinea-bissauischguineischguyanischhaitianischhonduranischhongkongindischindonesischirakischiranischirischisländischisraelischitalienischivorischjamaikanischjapanischjemenitischjordanischkambodschanischkamerunischkanadischkapverdischkasachischkatarischkenianischkirgisischkiribatischkolumbianischkomorischkongolesischkongolesischkoreanischkosovarischkroatischkubanischkuwaitischlaotischlesothischlettischlibanesischliberianischlibyschliechtensteinischlitauischlucianischluxemburgischmacaumadagassischmazedonischmalawischmalaysischmaledivischmalischmaltesischmarokkanischmarshallischmauretanischmauritischmexikanischmikronesischmoldauischmonegassischmongolischmontenegrinischmosambikanischmyanmarischnamibischnauruischnepalesischneuseeländischnicaraguanischniederländischnigerianischnigrischniueanischnorwegischomanischösterreichischpakistanischpalästinensischpalauischpanamaischpapua-neuguineischparaguayischperuanischphilippinischpolnischportugiesischruandischrumänischrussischsalomonischsalvadorianischsambischsamoanischsanmarinesischsantomeischsaudiarabischschwedischschweizerischsenegalesischserbischseychellischsierraleonischsimbabwischsingapurischslowakischslowenischsomalischspanischsrilankischvon St. Kitts und Nevissüdafrikanischsudanesischsüdsudanesischsurinamischsyrischtadschikischtaiwanischtansanischthailändischvon Timor-Lestetogoischtongaischvon Trinidad und Tobagotschadischtschechischtunesischtürkischturkmenischtuvaluischugandischukrainischungarischungeklaerturuguayischusbekischvanuatuischvatikanischvenezolanischder Ver. Arab. Emiratevietnamesischvincentischweißrussisch (belarussisch)zentralafrikanischzyprischFamilienstand*ledigverheiratetgeschiedenverwitweteingetragene Lebenspartnerschaftgetrennt lebendaufgehobene LebenspartnerschaftStraße*Hausnummer*Land*DeutschlandAfghanistanÄgyptenAlbanienAlgerienAmerik.-JungferninselnAmerik.-SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarktisAntigua-BarbudaÄquatorialguineaArgentinienArmenienAserbaidschanÄthiopienAustralienBahamasBahrainBangladeschBarbadosBelgienBelizeBeninBermudaBhutanBolivienBosnien-HerzegowinaBotsuanaBrasilienBrit.-JungferninselnBrunei DarussalamBulgarienBurkina FasoBurundiChileChinaCookinselnCosta RicaCote d'IvoireDänemarkDominicaDominikanische RepublikDschibutiEcuadorEl SalvadorEritreaEstlandEswatiniFäröerFidschiFinnlandFrankreichFranz.-GuayanaFranz.-PolynesienGabunGambiaGeorgienGhanaGibraltarGrenadaGriechenlandGroßbritannienGuadeloupeGuamGuatemalaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHongkongIndienIndonesienIrakIranIrlandIslandIsraelItalienJamaikaJapanJemenJordanienKaimaninselnKambodschaKamerunKanadaKanalinselnKap VerdeKasachstanKatarKeniaKirgisistanKiribatiKolumbienKomorenKongo (Dem. Republik)KongoKosovoKroatienKubaKuwaitLaosLesothoLettlandLibanonLiberiaLibyenLiechtensteinLitauenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMalaysiaMaledivenMaliMaltaMarokkoMarshallinselnMartiniqueMauretanienMauritiusMayotteMexikoMikronesienMoldauMonacoMongoleiMontenegroMontserratMosambikMyanmarNamibiaNauruNepalNeukaledonienNeuseelandNicaraguaNiederlandeNigerNigeriaNiueNiueanischNordkoreaNordmazedonienNorwegenOmanÖsterreichOsttimorPakistanPalästinensische GebietePalauPanamaPapua-NeuguineaParaguayPeruPhilippinenPitcairn-InselPolenPortugalPuerto RicoRepublik SudanRéunionRuandaRumänienRussische FöderationSaint Pierre & MiquelonSalomonenSambiaSamoaSan MarinoSao Tomé & PrincipeSaudi-ArabienSchwedenSchweizSenegalSerbienSeychellenSierra LeoneSimbabweSingapurSlowakeiSlowenienSomaliaSpanienSri LankaSt. HelenaSt. Kitts & NevisSt. LuciaSt. Vincent & GrenadinenSüdafrikaSüdkoreaSüdsudanSurinameSyrienTadschikistanTaiwanTansaniaThailandTogoTokelau-InselnTongaTrinidad & TobagoTschadTschechische RepublikTunesienTürkeiTurkmenistanTurks- & CaicosinselnTuvaluUgandaUkraineUngarnUruguayUsbekistanVanuatuVatikanstadtVenezuelaVereinigte Arabische EmirateVereinigte StaatenVietnamWeißrußlandZentralafrikanische RepublikZypernPostleitzahl*Ort*TelefonDiese Angabe ist freiwillig, kann jedoch dazu dienen, Ihre Anliegen schneller zu Bearbeiten.E-Mail*Um Ihnen nach Einreichung Ihrer Online-Mitgliedserklärung auch zukünftig online antworten zu können, benötigen wir Ihre E-Mail-Adresse. Angaben zu Beschäftigung/Leistungsbezug/Tätigkeit* Ich bin beschäftigt Ich beziehe Arbeitslosengeld Ich beziehe Rente Ich studiere Ich bin selbstständig sonstigesonstige Personengruppe* Arbeitslosengeld II-Empfänger/in Beamtin/Beamter Bezieher/in von Sozialhilfe Fachschüler/in FSJ/FÖJ/Bufdi Hausfrau/Hausmann/Elterngeldbezug Künstler/in oder Publizist/inseit/ab:* Tag Monat Jahrseit/ab:* Tag Monat JahrArbeitgeber*Straße*Hausnummer*Postleitzahl*Ort*Bitte kreuzen Sie an, sofern zutreffend: ich überschreite mit meinem Bruttojahreseinkommen die Versicherungspflichtgrenze von 69.300 Euro und bin freiwillig krankenversichertArbeitnehmer, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAE-Grenze) überschreitet, sind von der Krankenversicherungspflicht ausgenommen.Der Arbeitgeber prüft das regelmäßige Entgelt seiner Arbeitnehmer zu Beginn einer Beschäftigung, bei Änderung des Entgelts und bei Änderung der JAE-Grenze. Die JAE-Grenze wird vom Bundesministerium für Arbeit und Soziales jährlich neu für das folgende Jahr festgelegt. Hier finden Sie die aktuellen Kennzahlen. ich überschreite mit meinem Bruttojahreseinkommen die Versicherungspflichtgrenze von 69.300 Euro und bin freiwillig krankenversichertich bin beschäftigt ich bin beschäftigtIch beziehe Versorgungsbezüge ich beziehe VersorgungsbezügeIch beziehe Rente ich beziehe RenteIch habe sonstige Einnahmen ich habe sonstige Einnahmenich wurde von der Krankenversicherung der Studenten befreit ich wurde von der Krankenversicherung der Studenten befreitmein Ehepartner ist privat krankenversichert mein Ehepartner ist privat krankenversichertich bin Gesellschafter-Geschäftsführer einer GmbH ich bin Gesellschafter-Geschäftsführer einer GmbHich möchte mich mit Anspruch auf Krankengeld versichern ich möchte mich mit Anspruch auf Krankengeld versichernIch übe eine selbstständige bzw. freiberufliche Tätigkeit aus ich übe eine selbstständige bzw. freiberufliche Tätigkeit ausBeginn der Erwerbstätigkeit* Tag Monat JahrMonatliches Arbeitseinkommen (Steuerlicher Gewinn in Euro)*Bitte geben Sie das monatliche Arbeitseinkommen aus Ihrer selbstständigen Tätigkeit an.Die Beiträge* Sollen abgebucht werden. Werden überwiesenName Universität/Fachhochschule*Voraussichtliches Studienende* Tag Monat Jahr Zuletzt krankenversichert:*Bitte wählen Sie: gesetzlich selbst versichert wenn Sie Mitglied in der gesetzlichen Krankenversicherung sind. gesetzlich familienversichert wenn Sie in der gesetzlichen Krankenversicherung familienversichert sind. privat versichert wenn Sie privat krankenversichert sind. nicht versichert/versichert im Ausland wenn Sie derzeit nicht innerhalb Deutschland krankenversichert sind. gesetzlich selbst versichert gesetzlich familienversichert privat versichert nicht versichert/versichert im AuslandAktuelle Krankenversicherung* noch laufend beendet zumzum:* Tag Monat Jahrbei*AOK Baden-WürttembergAOK BayernAOK Bremen/BremerhavenAOK HessenAOK NiedersachsenAOK NordostAOK NordwestAOK PLUSAOK Rheinland/HamburgAOK Rheinland-Pfalz/SaarlandAOK Sachsen-AnhaltAudi BKKAuslandBahn-BKKBARMERBertelsmann BKKBIG direkt GesundBKK 24BKK Akzo NobelBKK BMWBKK Deutsche Bank AGBKK DiakonieBKK Ernst & YoungBKK EUREGIOBKK evmBKK Faber-Castell & PartnerBKK firmusBKK FreudenbergBKK Gildemeister SeidenstickerBKK HerkulesBKK KARL MAYERBKK KronesBKK LindeBKK Melitta HMRBKK MieleBKK PFAFFBKK PfalzBKK PricewaterhouseCoopersBKK ProVitaBKK SalzgitterBKK SBHBKK ScheufelenBKK SonstigeBKK TUIBKK Verbund PlusBKK Werra-MeisnerBKK Wirtschaft & FinanzenBKK WürthBKK ZF & PartnerBosch BKKDAK-GesundheitDebeka BKKDIE BERGISCHE KRANKENKASSEDie Continentale BKKenergie-BKKFreie HeilfürsorgeHEIMAT KrankenkasseHEKHKKIKK – Die InnovationskasseIKK Brandenburg und BerlinIKK classicIKK gesund plusIKK SüdwestKKHKnappschaftKoenig & Bauer BKKLandwirtschaftliche KrankenkasMercedes-Benz BKKMerck BKKmhplus BKKmkk – Meine KrankenkasseMobil KrankenkasseNovitas BKKPrivatpronova BKKR+V BetriebskrankenkasseSalus BKKSBKSECURVITA BKKSKD BKKSonstigesTKVIACTIV Krankenkassevivida bkkWMF BKK Haben Sie mitzuversichernde Angehörige?Wenn Sie Mitglied bei der IKK Südwest sind, können Sie folgende Familienangehörigen unter bestimmten Voraussetzungenbeitragsfrei mitversichern: – Ehegatten und Lebenspartner nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz – leibliche und adoptierte Kinder – Pflegekinder, sofern sie nicht von Ihnen beruflich gepflegt werden – Stiefkinder und Enkel, die Sie als Mitglied in Ihren Haushalt aufgenommen haben oder überwiegend unterhaltenWenn Sie Angehörige mitversichern möchten, erhalten Sie den Antrag zur Familienversicherung von uns in den nächsten Tagen auf dem Postweg. jaMitgliedschaftsbeginn:* zum nächstmöglichen Zeitpunkt zu folgenden Termin:21/11/2024* Tag Monat JahrZusammenfassung{all_fields:exclude[66,64,159, 177,179]}Datenschutzerklärung* Ich stimme der Datenschutzerklärung zu.Die IKK Südwest, Europaallee 3 – 4, 66113 Saarbrücken, Körperschaft des öffentlichen Rechts, benötigt für die Durchführung Ihres Versicherungsverhältnisses personenbezogene Daten, ohne die eine Mitgliedschaft nicht durchgeführt werden kann. Diese Angaben sind zur rechtmäßigen Erfüllung der Aufgaben der Krankenkassen erforderlich. Sie werden aufgrund der Vorschriften des Sozialgesetzbuchs erhoben und gespeichert (§ 284 SGB V, § 94 SGB XI). Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt. Zur Erleichterung der Kontaktaufnahme bitten wir Sie auch um die Angabe Ihrer Telefonnummer bzw. E-Mail-Adresse. Weitere Informationen zur Datenverarbeitung und zu Ihren Rechten finden Sie unter Datenschutzhinweise. Den Datenschutzbeauftragten der IKK Südwest erreichen Sie u. a. per E-Mail unter: datenschutz@ikk-sw.deRechtsfolgen Ihrer Beitrittserklärung* Ich habe die unten aufgeführten Rechtsfolgen gelesen.Beitragsbemessung/Beitragspflicht: Ihre Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung errechnen sich anhand der aktuellen Beitragssätze und Ihrer beitragspflichtigen Einnahmen. Dazu gehören grundsätzlich alle Einnahmen, die Sie zum Lebensunterhalt verbrauchen oder verbrauchen könnten unter Berücksichtigung der gesetzlichen Mindest- und Höchstbemessungsgrenzen. Die gültigen Grenzen sowie die aktuellen Beitragssätze der IKK Südwest können Sie unserer Seite https://www.ikk-suedwest.de/beitraege/freiwillig-versicherte-und-rentenantragsteller/ entnehmen. Ihre Einkünfte weisen Sie je nach Einnahmeart anhand Ihres Steuerbescheides bzw. sonstigen Unterlagen nach. Veränderungen teilen Sie uns bitte umgehend mit. Einkünfte aus selbstständiger Tätigkeit und/oder Vermietung und Verpachtung werden grundsätzlich vorläufig festgesetzt und erst nach Vorlage des Einkommensteuerbescheides des Veranlagungsjahres endgültig berechnet. Sobald uns alle Unterlagen für Ihre Beitragsberechnung vorliegen, erhalten Sie von uns einen individuellen Beitragsbescheid. Kündigung/Bindefristen: Für alle gesetzlichen Versicherten gilt: Nach einem Kassenwechsel aus einer laufenden Versicherung sind Sie grundsätzlich für 12 Monate an Ihre neue Krankenkasse gebunden. Danach beträgt die Kündigungsfrist/Wechselfrist zwei Monate zum Monatsende.This field is hidden when viewing the formOnline-Geschäftsstelle Ich möchte mich für die Online-Geschäftsstelle der IKK Südwest registrierenMit unserer Online-Geschäftsstelle „Meine IKK Südwest“ wird einfach noch einfacher: Als Nutzer können Sie jederzeit und überall bequem Ihre Anliegen direkt online klären. „Meine IKK Südwest“ lässt sich auch komfortabel auf Smartphone und Tablet bedienen.EmailDieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden.
