Inhalt Pflegeversicherung = Versicherung im Pflegefall Der Pflegebedürftigkeitsbegriff Eigenvorsorge ist ein Element der Pflegeversicherung Pflegeanbietersuche Prävention und Rehabilitation vor und bei der Pflege 3 3 4 4 5 Pflegebedürftigkeit – Kriterien, Begutachtung und Feststellung 6 Maßstäbe für Pflegebedürftigkeit 6 Der Antrag auf Pflegeleistungen 7 Das Begutachtungsverfahren Die Begutachtung Beurteilung der Pflegebedürftigkeit Pflegebedürftigkeit bei Kindern Das Gutachten als Entscheidungsgrundlage Pflegeberatung Die Pflegestützpunkte Beginn der Leistungen 2-jährige Vorversicherungszeit 8 8 9 10 11 12 12 13 14 Leistungen bei häuslicher Pflege 14 Pflegebedürftige mit Pflegegrad 1 15 Pflegesachleistung bei Pflegegrad 2 bis 5 16 Pflegegeld bei Pflegegrad 2 bis 5 18 Kombination von Pflegesachleistung und Pflegegeld 20 Leistungen bei ambulanter Wohngruppenbetreuung 21 Die Verhinderungspflege (Ersatzpflege) 23 Die Kurzzeitpflege 26 Sonderregelung für Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene 27 Tages- und Nachtpflege 28 Angebote zur Unterstützung im Alltag 29 Der Entlastungsbetrag 31 Pflegehilfsmittel / Wohnumfeldverbesserung 33 Leistungen bei vollstationärer Pflege Finanzielle Begrenzung des Eigenanteils Pflege in besonderen vollstationären Einrichtungen für behinderte Menschen Unterstützung für Pflegepersonen Pflegekurse Pflegezeit So hilft die IKK Familienpflegezeit 34 36 38 39 40 40 43 43 Impressum Herausgeber: Wende Verlag Moderne Medien, 50226 Frechen info@wende-verlag.de © Wende Verlag Moderne Medien, Stand: Dezember 2024 Nachdruck, auch auszugsweise, nur mit Genehmigung Best.-Nr. 9101-01 (12.24) – Wende Verlag, Frechen

Eigenvorsorge ist ein Element der Pflegeversicherung Seit Einführung der Pflegeversicherung gilt unverändert, dass ihre Leistungen keine Voll- versorgung bieten. Sie befreien den Pflege- bedürftigen weder von jeglicher finanzieller Eigenverantwortung, noch wird dadurch die Hilfe innerhalb der Familie überflüssig. Da ins- besondere die stationäre Pflege kostenintensiv ist, wird die Eigenbelastung bei längerer Versorgung in einem stationären Pflegeheim schrittweise reduziert. Wichtig: Es ist durchaus sinnvoll, ergänzend zur IKK-Pflegeversicherung eine private Pflege-Zusatzversicherung abzuschließen. Dieses Zweier-Modell fördert der Staat auch mit einem kleinen Zuschuss. Wer für eine Pflege-Zusatzversicherung mindestens 10 Euro monatlich als Prämie aufbringt, wird mit einer Pflegevorsorgezulage in Höhe von 5 Euro monatlich unterstützt. Voraussetzung ist, dass der Versicherungsvertrag die gesetz- lich bestimmten Förderbedingungen erfüllt. Pflegeanbietersuche Der IKK-Pflegelotse ermöglicht Ihnen einen schnellen Überblick über das Angebot und die Qualität ambulanter und stationärer Einrich- tungen. Hier finden Sie zum Beispiel eine pas- sende Pflegeeinrichtung oder einen geeigneten Pflegedienst. Den IKK-Pflegelotsen finden Sie unter www.ikk-suedwest.de. Geben Sie hierzu einfach in der Suchmaske den Webcode 295 ein. Suchen Sie einfach in der Datenbank nach Ihrer Region und geben Sie die Kriterien an, die für Sie wichtig sind. Sie erhalten außerdem eine Übersicht der zu erwartenden Kosten. 4

Pflegebedürftigkeit – Kriterien, Begutachtung und Feststellung „Pflegebedürftigkeit“ wird in der Pflegeversi- cherung einheitlich ausgelegt. Unter welchen Voraussetzungen bei erkrankten Menschen dies anzunehmen ist, garantieren gesetzliche Kriterien sowie ein bundesweit abgestimmtes Begutachtungsverfahren. Das sorgt für eine gerechte Leistungsbewilligung und Verteilung der Mittel der Pflegeversicherung. Maßstäbe für Pflegebedürftigkeit Voraussetzung für Pflegebedürftigkeit ist, dass gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten vorliegen und der erkrankte Mensch deshalb der Hilfe durch andere Personen bedarf. Aufgrund wel- cher Krankheit der Hilfebedarf besteht, ist dabei unerheblich. Einschränkungen aufgrund körper- licher Erkrankungen werden genauso berück- sichtigt wie Beeinträchtigungen aufgrund geistiger oder psychischer Erkrankungen. Wer etwa wegen einer demenziellen Erkrankung (z. B. Alzheimer) seine Selbstständigkeit einge- büßt hat und deshalb im Alltag der Betreuung, Beaufsichtigung und Anleitung bedarf, kann ebenso als pflegebedürftig eingestuft werden wie derjenige, der seine körperliche Beweglich- keit aufgrund einer körperlichen Erkrankung (z. B. Rheuma, Arthrose, Verlust der Sehfähigkeit) oder wegen eines Unfalls verloren hat. In folgenden sechs gesetzlich bestimmten Bereichen ist festzustellen, inwieweit die Selbst- ständigkeit oder Fähigkeiten, trotz Beeinträch- tigung noch erhalten geblieben sind. Dies gilt unabhängig vom jeweiligen Wohnumfeld.  Mobilität,  geistige und kommunikative Fähigkeiten,  Verhaltensweisen und psychische Problemlagen,  Selbstversorgung,  Bewältigung und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen sowie  Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte. Einheitliche und gerechte Maßstäbe bei der Beurteilung 6

Das Begutachtungsverfahren Die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit ist Sache des Medizinischen Dienstes oder ande- rer von der Pflegekasse beauftragter Gutachter. Dabei sorgen bundeseinheitlich gültige Richt- linien für ein einheitliches Begutachtungsver- fahren. Wird nicht mindestens der Pflegegrad 1 erreicht, liegt Pflegebedürftigkeit im Sinne der Pflegeversicherung nicht vor. Der dann benö- tigte Hilfebedarf fällt in die Eigenverantwortung eines Pflegeversicherten. Eventuell kann aber ein Anspruch auf die Leistungen der Sozialhilfe oder anderer Leistungsträger bestehen. Die Begutachtung Werden Leistungen der Pflegeversicherung erstmals beantragt, wird die Schwere der ge- sundheitlichen Beeinträchtigungen der Selbst- ständigkeit und Fähigkeiten im Rahmen eines Begutachtungsverfahrens festgestellt. Wir holen hierzu im Regelfall ein Gutachten des Medizi- nischen Dienstes ein. Damit sich der Gutachter (ein Arzt oder eine Pflegefachkraft) ein genaues Bild vom individuellen Hilfebedarf des Pflege- bedürftigen machen kann, muss dieser sich auch einen persönlichen Eindruck von seinem sozialen Umfeld verschaffen, z. B. über seine Wohn- und Pflegesituation. Daher ist ein Hausbesuch des Gutachters erforderlich, der natürlich vorher angekündigt wird. Persönliche Begutachtung ist notwendig 8

Beurteilung des Pflegegrads: Pflegegrad Gesamtpunkte (nach Addition der Einzel- werte und deren Gewichtung) 1 2 3 4 5 ab 12,5 bis unter 27 ab 27 bis unter 47,5 ab 47,5 bis unter 70 ab 70 bis unter 90 ab 90 bis 100 Bei einer Gesamtpunktzahl von unter 12,5 Punkten liegt somit keine Pflegebedürftigkeit im Sinne der Pflegeversicherung vor. Dieses Verfahren erscheint auf den ersten Blick recht kompliziert. Aber gerade die um- fangreichen Einzelfeststellungen dienen der Qualität der Gutachten und führen zu einer gerechten Zuordnung zum tatsächlich zutref- fenden Pflegegrad. Wichtig: Sind bei einem Pflegebedürftigen beide Arme und Beine gebrauchsunfähig, gilt stets der Pflegegrad 5, und zwar auch dann, wenn die Gesamtpunktzahl den Schwellenwert von 90 Punkten nicht erreicht. Pflegebedürftigkeit bei Kindern Die Grundprinzipien zur Feststellung des Pflegegrades bei Erwachsenen gelten auch für Kinder. Allerdings gibt es hier einige Beson- derheiten. So ist der benötigte Hilfebedarf des pflegebedürftigen Kindes mit dem Hilfebedarf eines gesunden Kindes, welches genauso alt ist, zu vergleichen. Nur der Mehrbedarf zählt als gesundheitliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder Fähigkeiten. Auch ist die Punktesystematik für Kinder bis zur Voll- endung des 11. Lebensjahres anders. Abweichungen gelten auch für Kinder bis zum 18. Lebensmonat, da sie naturbedingt eine Rund-Um-Versorgung benötigen. Deshalb wer- den bei ihnen nur die Bereiche 3 „Verhalten und psychische Problemlagen“ sowie 5 „Bewäl- tigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforde- rungen und Belastungen“ beurteilt. 10

Die IKK-Pflegekasse folgt bei ihrer Entscheidung zur Pflegebedürftigkeit und zum Pflegegrad in der Regel den Empfehlungen des Gutachters. Jeder IKK-Versicherte, der einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung gestellt hat, erhält von uns einen schriftlichen Bescheid mit konkreten Angaben zu seinen Leistungs- ansprüchen. Auch das Gutachten fügen wir dem Bescheid bei – es sei denn, der Versicherte hat dem bei der Begutachtung widersprochen. Das Gutachten senden wir auf Antrag aber auch gern zu einem späteren Zeitpunkt noch zu. Eine vom Medizinischen Dienst empfohlene Wiederholungsbegutachtung veranlasst die IKK- Pflegekasse zum angegebenen Zeitpunkt von sich aus. Sollte schon vorher wegen einer Verschlech- terung des Gesundheitszustandes ein höherer Hilfebedarf eintreten, kann selbstverständlich auch der Pflegebedürftige den Anstoß für eine frühere Wiederholungsbegutachtung geben. Pflegeberatung Die IKK-Pflegekasse wertet jedes einzelne Gut- achten des Medizinischen Dienstes genaues- tens aus. Dabei werden insbesondere auch Hinweise zu benötigten Hilfeleistungen sowie zur Versorgung mit Hilfsmitteln oder zu Maß- nahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes berücksichtigt. Die IKK-Berater-/innen nutzen diese Hinweise, um Ihnen die erforderliche Unterstützung zukommen zu lassen. Die Pflegestützpunkte Die Pflegestützpunkte sind ein kostenloses Beratungsangebot, welches sich an behinderte, ältere und pflegebedürftige Menschen und deren Angehörige wendet. Die Beratung erfolgt persönlich, vertraulich, kompetent und kosten- frei. Die Koordination aller Möglichkeiten der Versorgung im Pflege- oder Krankheitsfall orientiert sich dabei an den Wünschen und Bedürfnissen der Betroffenen. IKK wertet Gutachten sorgfältig aus 12

Wird bei einer Wiederholungsbegutachtung festgestellt, dass die Voraussetzungen für einen höheren Pflegegrad bereits früher vorlagen, erhalten IKK-Versicherte die höheren Leistungen rückwirkend. Hat sich der Gesundheitszustand verbessert und ist der zutreffende Pflegegrad deshalb niedriger, passt die IKK-Pflegekasse ihre Leistungen für die Zukunft an. 2-jährige Vorversicherungszeit Weitere Voraussetzung für den Beginn der Leistungen ist der Nachweis einer 2-jährigen Vorversicherungszeit. Zu erfüllen ist diese innerhalb von 10 Jahren vor dem Leistungsantrag. Sie muss nicht ununterbrochen verlaufen. Berücksichtigt werden sämtliche Mitglieds- zeiten und Zeiten einer Familienversicherung bei einer gesetzlichen Pflegekasse. Zeiten einer privaten Pflegeversicherung bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen können unter bestimmten Voraussetzungen ebenfalls angerechnet werden. Leistungen bei häuslicher Pflege Die meisten Pflegebedürftigen erhalten ihre Hilfe im häuslichen Bereich (z. B. im eigenen Haushalt oder dem eines Familienangehörigen oder auch in einer ambulant betreuten Wohn- gruppe). Ist mindestens der Pflegegrad 2 zuerkannt, kann der Pflegebedürftige in der häuslichen Pflege wählen zwischen  der Pflegesachleistung. Das ist die Hilfe durch Fachpersonal eines ambulanten Pflegedienstes. Mit Fachpersonal sind vor- nehmlich Gesundheits- und Krankenpfleger-/ innen sowie Altenpfleger-/innen gemeint. Die Aufgaben eines ambulanten Pflegediens- tes werden etwa von einer Sozialstation oder einem privaten Pflegedienst wahrge- nommen.  dem Pflegegeld. Dann leisten meistens Familienangehörige, Freunde oder Nachbarn die Hilfe. Diese wird der ehrenamtlichen Pflege zugeordnet.  der Kombination aus diesen beiden Leis- tungen. Häusliche Pflege überwiegt 14

Pflegesachleistung bei Pflegegrad 2 bis 5 Die häusliche Pflegehilfe erstreckt sich auf körperbezogene Pflegemaßnahmen und pfle- gerische Betreuungsmaßnahmen sowie auf Hilfen bei der Haushaltsführung. Hauptsäch- lich zielen die Pflegesachleistungen darauf ab, die vorhandenen gesundheitlichen Beeinträch- tigungen der Selbstständigkeit oder der Fähig- keiten auszugleichen oder zu mildern. Inhalt der Pflegemaßnahmen ist auch die pflegerische Anleitung der Pflegebedürftigen und der Pflegepersonen. Zur pflegerischen Betreuung gehören auch Unterstützungsleis- tungen zur Bewältigung und Gestaltung des alltäglichen Lebens. Die IKK-Pflegekasse beteiligt sich an den Kos- ten der Pflegesachleistung bis zu gesetzlich bestimmten monatlichen Höchstbeträgen, ab- hängig vom zuerkannten Pflegegrad. Es gelten folgende Höchstbeträge Höchstbeträge Pflegesachleistung: Pflegegrad Monatliche Pflege- sachleistung bis zu 2 3 4 5 796,00 Euro 1.497,00 Euro 1.859,00 Euro 2.299,00 Euro Der Pflegebedürftige ist in seiner Entscheidung frei, für welche einzelnen Leistungen die Höchstbeträge genutzt werden sollen. Ist der Kostenaufwand höher und reichen die eigenen Finanzmittel zur Kostendeckung nicht aus, springt ggf. die Sozialhilfe mit ihren Leistungen der Hilfe zur Pflege ein. 16

für die zeitunabhängigen Leistungen oder für Komplexleistungen – sind im Pflegevertrag festzuhalten. Der Pflegedienst muss den Pflege- bedürftigen vor Vertragsschluss aufklären, wie sich die Inanspruchnahme der Pflegeleistungen auswirkt, wenn die Vergütung zeitbezogen oder zeitlich unabhängig bezahlt wird. Der Pflege- bedürftige hat die freie Wahlmöglichkeit bei der Zusammenstellung dieser Vergütungsformen. Pflegegeld bei Pflegegrad 2 bis 5 Stellt ein Pflegebedürftiger, der in häuslicher Umgebung lebt, seinen gesamten Hilfebedarf über Angehörige, Freunde oder andere nicht erwerbsmäßig tätige Pflegepersonen sicher (ehrenamtliche Pflege), erhält er Pflegegeld. Es tritt dann an die Stelle der Pflegesachleistung und wird monatlich im Voraus gezahlt. Häufig wird dieses an die ehrenamtliche Pflegeperson weitergegeben, um ihre Hilfeleistungen auch finanziell anzuerkennen. Die Monatsbeträge des Pflegegeldes sind ebenfalls abhängig vom zuerkannten Pflegegrad. Es gelten folgende Höchstbeträge Höchstbeträge Pflegegeld: Pflegegrad Monatliches Pflegegeld 2 3 4 5 347,00 Euro 599,00 Euro 800,00 Euro 990,00 Euro Wird die Hilfe nicht für einen vollen Monat geleistet, sind die Monatsbeträge nur anteilig zu zahlen. Im Sterbemonat bleibt jedoch der Anspruch auf das volle Pflegegeld erhalten. Pflegegeld steht auch dann zu, wenn der Hilfe- bedarf von erwerbsmäßig tätigen Pflegepersonen geleistet wird, die der Pflegebedürftige in eigener Regie beschafft hat und die keine Vertragspart- ner der Pflegekasse sind. Wichtig ist bei selbst beschafften Pflegepersonen nur, dass der not- wendige Hilfebedarf angemessen gesichert ist. Das Pflegegeld steht grundsätzlich für jeden Tag zu, an dem häusliche Pflege geleistet wird. Ohne tatsächliche Pflege wird das Pflegegeld weitergezahlt (auch wenn Pflegesachleistung und Pflegegeld kombiniert werden): 18

Auch Pflegeberater sind in diesem Sinne berech- tigt. Die Kosten für die Beratungseinsätze übernimmt die IKK-Pflegekasse. Sie wird, falls der Pflegebedürftige zustimmt, über das Ergebnis des Beratungseinsatzes informiert. Nach Auswertung des Ergebnisses können dann von der Pflegekasse geeignete Maßnah- men im Interesse des Pflegebedürftigen und der Pflegepersonen eingeleitet werden. Emp- fehlenswert ist, stets denselben Pflegedienst mit dem Beratungseinsatz zu beauftragen. Wer es versäumt, die vorgeschriebenen Beratungs- besuche abzurufen, riskiert ggf. eine Kürzung oder gar einen Wegfall des Pflegegeldes. Wichtig: Auch Pflegebedürftige, die Pflege- sachleistungen beziehen, sind berechtigt, halbjährlich einen solchen Beratungsbesuch auf Kosten ihrer Pflegekasse in Anspruch zu nehmen. Kombination von Pflegesachleistung und Pflegegeld Ergänzen sich Pflegefachkräfte und Ehrenamt- liche bei der Pflege, können die Pflegesachleis- tung und das Pflegegeld kombiniert werden. Wie die Pflege im Einzelfall aufgeteilt wird, entscheidet der Pflegebedürftige anhand seiner konkreten Pflegesituation. Natürlich können dann nicht die Höchstbeträge für beide Leistungen ausgeschöpft werden. Der Anteil, der bei der Pflegesachleistung (gemessen am Höchstbetrag) bereits verbraucht ist, wird beim Pflegegeld angerechnet. Die Anrechnung erfolgt prozentual. IKK respek- tiert Wunsch des Pflege- bedürftigen 20

Weiter erforderlich ist:  Die Wohngruppe muss aus mindestens drei Pflegebedürftigen bestehen (wenigstens mit dem Pflegegrad 1).  Maximal dürfen 12 Bewohner in der gemein- samen Wohnung zusammenleben.  Die pflegebedürftigen Bewohner müssen die Pflegesachleistung, das Pflegegeld oder die Kombinationsleistung beziehen oder Angebote zur Unterstützung im Alltag in Anspruch nehmen oder den Entlastungs- betrag erhalten.  Der Anbieter der Wohnung darf nicht eine Vollversorgung bieten, wie sie in einem stationären Pflegeheim üblich ist. Diese Beschränkung gilt auch für eine Vollversor- gung durch eine separate Einbindung Dritter. Die Bewohnerinnen und Bewohner müssen vielmehr berechtigt bleiben, ihre pflegeri- sche Versorgung selbst zu bestimmen und hierbei ihr soziales Umfeld (z. B. Ange- hörige, Freunde, Nachbarn) einzubinden. Inwieweit sie von diesem Recht dann tat- sächlich Gebrauch machen, ist unerheblich. Bezieht ein Pflegebedürftiger den Wohngruppen- zuschlag, kann daneben auch ein Anspruch auf Tages- oder Nachtpflege (s. Seite 28) bestehen. Dies gilt allerdings nur, wenn der Medizini- sche Dienst geprüft hat, ob diese Leistung erforderlich ist, damit der Pflegebedürftige alle körperbezogenen Pflegemaßnahmen und pflegerischen Betreuungsmaßnahmen in aus- reichendem Umfang erhält. Um ambulant betreute Wohngruppen zu för- dern, beteiligt sich die Pflegeversicherung an ihrer Neugründung. Um die geplante Wohnung altersgerecht und barrierearm umzugestalten, erhält jeder Pflegebedürftige der Wohngruppe einmalig bis zu 2.613 Euro. Dieser Betrag wird zusätzlich zu einem eventuellen Zuschuss zur Verbesserung des Wohnumfeldes (s. Seite 33) gezahlt. Die Umgestaltung einer Wohnung kann auch schon vorgenommen werden, bevor die Wohngruppe gegründet ist und die Bewoh- nerinnen und Bewohner zusammengezogen sind. Allerdings wird der Zuschuss erst geleis- tet, wenn die Voraussetzungen für den Wohn- gruppenzuschlag erfüllt sind. 22

 Wird der Pflegebedürftige von professionellen Pflegekräften und Ehrenamtlichen gleich- zeitig gepflegt, wird auch in diesem Fall bei Verhinderung der ehrenamtlichen Pflege- kraft Ersatzpflege geleistet. Der Anspruch auf die Pflegesachleistung für die professio- nelle Pflegekraft besteht unverändert fort.  Ist der jährliche Leistungsanspruch auf Er- satzpflege inklusive umgewidmeter Beträge aus der Kurzzeitpflege verbraucht, besteht vom letzten Tag der Ersatzpflege an wieder Anspruch auf das volle Pflegegeld. Es bemisst sich unverändert an dem entsprechenden Pflegegrad und wird gezahlt, weil die Pflege dann weiter sichergestellt ist. Es gibt viele Möglichkeiten, die Ersatzpflege zu gewährleisten. So kann die Fachkraft eines Pflege- dienstes ebenso einspringen wie eine andere Laienpflegekraft. Denkbar ist auch die vorüber- gehende Betreuung des Pflegebedürftigen in einer besonderen Einrichtung, etwa einem Wohnheim für pflegebedürftige und behinderte Menschen. Wird die Ersatzpflege durch Pflegepersonen erbracht, die nicht mit dem Pflegebedürftigen (bis zum 2. Grade) verwandt oder verschwägert sind und nicht mit ihm in häuslicher Gemein- schaft leben, übernimmt die IKK-Pflegekasse die Kosten hierfür wie bei der Ersatzpflege durch professionelle Pflegekräfte. Es werden somit hierfür im Kalenderjahr bis zu 1.685 Euro geleistet, ggf. um bis zu 843 Euro erhöht aus Mitteln für die Kurzzeitpflege. Wird die Ersatzpflege dagegen nicht von Pflege- profis geleistet, sondern von nicht erwerbs- mäßigen Pflegepersonen, die mit dem Pflegebedürftigen bis zum 2. Grade verwandt oder verschwägert sind oder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben, steht für die Dauer der Ersatzpflege ein geringerer Betrag zur Verfügung. Der auszuzahlende Betrag darf dann den Betrag des Pflegegeldes für 6 Wochen, also den 1,5-fachen Monatsbetrag des Pflegegeldes, nicht überschreiten. 24

Die Kurzzeitpflege Spezielle Einrichtungen der Kurzzeitpflege bieten Pflegebedürftigen eine stationäre Rund- um-die-Uhr-Betreuung. Diese sind durch einen Versorgungsvertrag mit den Pflegekassen ver- bunden. Es kann sich dabei auch um ein sta- tionäres Hospiz handeln, in dem Patienten mit unheilbaren Krankheiten in ihrer letzten Lebens- phase betreut werden. Der Aufenthalt in einer Einrichtung der Kurzzeitpflege ist immer nur vorübergehend vorgesehen, beispielsweise  im Anschluss an eine stationäre Behandlung. So haben die Angehörigen ausreichend Zeit, sich und das häusliche Umfeld auf die neue Situation vorzubereiten, wenn erstmals währenddessen Pflegebedürftigkeit festgestellt wird. In diesem Fall wird die Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit spätestens innerhalb von einer Woche nach dem Antrag auf Pflegeleistungen veranlasst.  wenn häusliche Pflege für eine vorüber- gehende Zeit nicht möglich ist (etwa wegen einer Erkrankung der Pflegeperson) oder nicht ausreicht (so bei kurzfristiger erheblicher Verschlimmerung der Pflege- bedürftigkeit). Besonders vorteilhaft für pflegende Angehörige und Pflegebedürftige ist die Möglichkeit, Kurz- zeitpflege auch in einer Vorsorge- oder Reha- bilitationsklinik erhalten zu können, wenn der pflegende Angehörige dort eine medizinische stationäre Maßnahme erhält. Eingeschlossen sind ebenfalls spezielle Mütter-Väter-Einrichtungen. Der gleichzeitige Aufenthalt des Pflegebedürf- tigen gilt dann als Leistung „Kurzzeitpflege“, es sei denn, der Pflegebedürftige erhält selbst eine Rehabilitationsmaßnahme. Die Kosten für die körperbezogenen Pflegemaß- nahmen einschließlich der pflegerischen Betreuungsmaßnahmen sowie die Kosten für Leistungen der medizinischen Behandlungs- pflege übernimmt die IKK-Pflegekasse bei Pflegegrad 2 bis 5 grundsätzlich bis zu einem Betrag von 1.854 Euro. Dieser Anspruch besteht für bis zu acht Wochen (56 Tage) je Kalender- jahr. Die Kosten für die Unterbringung und die Verpflegung (sogenannte Hotelkosten) fallen Kurzzeitpflege ist Rund- um-die-Uhr- Betreuung 26

Gerade die Leistungen der Verhinderungspflege, die bei einer Verhinderung der Pflegeperson auch eine häusliche Versorgung ermöglichen, sind für diese Pflegebedürftigen und ihre Pflege- personen besonders wichtig. Für diese gilt bis zur Vollendung ihres 25. Lebensjahres folgende Sonderregelung:  Die Verhinderungspflege kann anstatt bis zu sechs bereits bis zu acht Wochen im Kalenderjahr in Anspruch genommen werden  Auch die hälftige Fortzahlung eines zuvor bezogenen (anteiligen) Pflegegeldes während der Verhinderungspflege erfolgt anstatt für bis zu sechs bereits für bis zu acht Wochen im Kalenderjahr  Es können im Kalenderjahr bis zu 100 Pro- zent – im Jahr 2025 also bis zu 1.854 Euro – der Mittel der Kurzzeitpflege zugunsten der Verhinderungspflege umgewidmet werden, soweit die Mittel nicht bereits für Leistungen der Kurzzeitpflege verbraucht worden sind (der umgewidmete Betrag wird dabei auf den Leistungsbetrag der Kurzzeitpflege angerechnet, vermindert diesen also entsprechend).  Die sechsmonatige Vorpflegezeit vor der erstmaligen Inanspruchnahme von Verhin- derungspflege entfällt. Tages- und Nachtpflege Die Betreuung eines Pflegebedürftigen mit dem Pflegegrad 2 bis 5 im häuslichen Bereich kann kombiniert werden mit einer zeitweisen Unter- bringung in einer teilstationären Tages- oder Nacht- pflegeeinrichtung. Dies kommt z. B. in Frage, um die Pflegeperson zu Hause zu entlasten oder wenn bestimmte dort angebotene Pflegeleistungen für den Pflegebedürftigen sinnvoll sind. Je nach Pflegegrad gelten folgende Höchstbeträge: Höchstbeträge für die Tages-/Nachtpflege: Pflegegrad Monatlicher Höchstbetrag 2 3 4 5 721,00 Euro 1.357,00 Euro 1.685,00 Euro 2.085,00 Euro Kombination mit anderen Leistungen ist zulässig 28

Beispiel: Im März 2025 nimmt eine pflegebedürftige Person mit dem Pflegegrad 3 Pflegesach- leistungen in Höhe von 950 Euro in An- spruch. Außerdem wendet sie für Angebote zur Unterstützung im Alltag im März 2025 insgesamt 300 Euro auf. Der Nachweis hier- über wird im April 2025 geführt. 60 % des Höchstbetrags der Pflegesachleis- tungen (1.497 Euro) sind 898,20 Euro. Die in Anspruch genommenen Pflegesachleistun- gen übersteigen diesen Prozentsatz; dieser beträgt 63,46 % (950 Euro von 1.497 Euro). Umgewidmet werden können somit nur noch 36,54 % des Höchstbetrages, das sind 547 Euro. Die Kosten von 300 Euro sind also in voller Höhe zu erstatten. Diese gelten als Pflegesachleistung, die damit zu 83,50 % ausgeschöpft ist (950 Euro plus 300 Euro = 1.250 Euro von 1.497 Euro). Pflegegeld kann noch in Höhe von 16,50 % von 599 Euro, also 98,84 Euro, gezahlt werden. Wichtig: Wer in einem Monat nur Pflegegeld erhalten hat, das im Voraus ausgezahlt wurde, und danach Kostenerstattung für Angebote zur Unterstützung im Alltag geltend macht, kann diese erhalten. Dann gelten aber im Nachhinein die Regelungen für die Kombi- nationsleistung. Das bedeutet, es steht nur ein geringerer Pflegegeldbetrag zu. Über- zahlte Beträge werden dann mit dem Erstat- tungsbetrag für die Kosten zur Unterstützung im Alltag verrechnet. 30

Beispiel: Ein Pflegebedürftiger (Pflegegrad 3) wird im April 2025 an 22 Tagen in einer Tagespflege- einrichtung betreut. Diese berechnet hierfür 1.381,60 Euro an pflegebedingten Aufwen- dungen (62,80 Euro täglicher Pflegesatz x 22). Die Pflegekasse leistet:  Zahlung an die Tagespflegeeinrichtung für Tagespflege  Erstattung an den Pflegebedürftigen (Entlastungsbetrag gegen Kostennachweis) 1.357,00 Euro 24,60 Euro War der Entlastungsbetrag im laufenden Kalen- derjahr bis April 2025 nicht abgerufen, verbleibt bis April noch ein Restanspruch in Höhe von 499,40 Euro (131 Euro x 4 = 524 Euro – 24,60 Euro). Ein Vorgriff auf zukünftig ab Mai 2025 entstehende Ansprüche auf den Entlastungsbetrag ist nicht möglich. Die Aufwendungen erstatten wir nach Vorlage entsprechender quittierter Nachweise, in denen die jeweilige Art der Unterstützungsleistung, für die der Entlastungsbetrag verwendet werden soll, anzugeben ist. Wird der Höchstbetrag in einem Kalenderjahr nicht in voller Höhe ausgeschöpft, übertragen wir den Differenz- betrag auf das folgende Kalenderhalbjahr. Tritt Pflegebedürftigkeit erst im Laufe eines Kalenderjahres ein, wird der Entlastungsbetrag ab Beginn des Monats geleistet, in dem alle Voraussetzungen erfüllt sind. 32

Wichtig: Nehmen Sie vor der Auswahl von Pflegehilfsmitteln unsere Beratung in Anspruch. Denn Mehrkosten, die durch eine besondere, pflegerisch nicht notwen- dige Ausstattung entstehen, darf die IKK- Pflegekasse nicht übernehmen. Auch geeig- nete Pflegefachkräfte, die als Versorgende die häusliche Pflegesituation gut kennen, können in die Versorgung mit Hilfsmitteln bzw. Pflegehilfsmitteln eingebunden werden und hierzu Empfehlungen abgeben. In aller Regel entscheiden wir dann kurzfristig im Sinne der Empfehlung. Leistungen bei vollstationärer Pflege Erhält ein Pflegebedürftiger seine Hilfe in einem vollstationären Pflegeheim, und liegt Heimnotwendigkeit vor, dann beteiligt sich die IKK-Pflegekasse an den Kosten. Auch hier gelten Höchstbeträge, die abhängig vom Pflege- grad sind. Die Beteiligung ist für Kosten bestimmt, die durch pflegebedingte Aufwen- dungen einschließlich der Aufwendungen für Betreuung sowie der Aufwendungen für Leis- tungen der medizinischen Behandlungspflege anfallen. In Ausnahmefällen, wenn ein beson- ders hoher Bedarf an medizinischer Behand- lungspflege gegeben ist, werden diese Leistun- gen von der Krankenkasse übernommen. Dabei findet dann keine Anrechnung auf das Budget der Pflegeversicherung statt. Zudem besteht ein Anspruch auf Maßnahmen zur zusätzlichen Betreuung und Aktivierung, die über das Ausmaß der allgemein notwendigen Pflege hinausgehen. Für diese besonderen Maßnahmen, die vom Pflegebedürftigen zu beantragen sind, erhalten die Pflegeheime von der Pflegekasse einen Vergütungszuschlag. Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung im Pflegeheim (sogenannte Hotelkosten) fallen in die Eigenverantwortung. Auch Investitionskosten, soweit diese vom Pflegeheim berechnet werden können, trägt der Pflegebedürftige selbst. 34

Finanzielle Begrenzung des Eigenanteils In einem zugelassenen Pflegeheim vollstatio- när versorgte pflegebedürftige Personen der Pflegegrade 2 bis 5 tragen in aller Regel einen nicht unerheblichen Eigenanteil an den pflege- bedingten Aufwendungen, weil die Zuschüsse der Pflegeversicherung gesetzlich begrenzt sind. Das führt häufig zu einer finanziellen Überforderung. Die Eigenbelastungen werden durch einen Leistungszuschlag zu den pflege- bedingten Aufwendungen einschließlich der Ausbildungsumlagen verringert. Dieser ist umso höher je länger die vollstationäre Ver- sorgung andauert. Der Leistungszuschlag, der von der pflegebedürftigen Person nicht extra beantragt werden muss, beträgt bei Leistungszuschlag: vollstationärer Pflege Zuschlagssatz bis zu 12 Monaten mehr als 12 Monaten bis zu 24 Monaten mehr als 24 Monaten bis zu 36 Monaten mehr als 36 Monaten 15 % 30 % 50 % 75 % Die Zuschläge berechnen sich von den pflege- bedingten Aufwendungen einschließlich der Ausbildungsumlagen, aber ohne die Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie Investi- tionskosten. 36

Vollstationär versorgte pflegebedürftige Per- sonen mit dem Pflegegrad 1 können zunächst keinen Leistungszuschlag erhalten. Wird später aber mindestens der Pflegegrad 2 zuerkannt, werden bei der Dauer der vollstationären Pflege auch die Zeiten berücksichtigt, in denen nur der Pflegegrad 1 vorgelegen hatte. Pflege in besonderen vollstationären Einrichtungen für behinderte Menschen Lebt ein pflegebedürftiger behinderter Mensch ganztägig (Tag und Nacht) in einer speziellen Einrichtung für behinderte Menschen, erhält er dort auch die individuell benötigten Pflege- hilfen. Spezielle Einrichtungen in diesem Sinn sind z. B. Internate zur schulischen Ausbildung behinderter Kinder oder Werkstätten für behinderte Menschen mit behindertengerechten Arbeitsplätzen. Vorrangig geht es in einer solchen Einrichtung um Maßnahmen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft, sodass die berufliche und so- ziale Eingliederung, die schulische Ausbildung oder die Erziehung Hauptmerkmale der voll- stationären Versorgung sind. In allen diesen Einrichtungen stellt die pflegerische Versorgung der dort auf Dauer lebenden behinderten Men- schen nur eine notwendige Begleitmaßnahme dar. Sie steht aber nicht im Vordergrund wie in einem typischen vollstationären Pflegeheim. Für diese Hauptleistungen sind regelmäßig andere Träger als die Pflegekasse zuständig. An den Pflegekosten aufgrund der gesundheit- lichen Beeinträchtigung beteiligt sich die IKK- Pflegekasse bei Pflegebedürftigen ab dem Pflege- grad 2 pauschal mit einem Betrag in Höhe von 15 % der Heimkosten. Diese Pauschale ist begrenzt auf einen monatlichen Höchstbetrag von 278 Euro, der direkt an die Einrichtung geleistet wird. Verbringt ein in einer speziellen Einrichtung vollstationär versorgter Pflegebedürftiger auch Tage in häuslicher Umgebung (z. B. am Wochen- ende oder in den Ferienzeiten), können zusätz- liche Leistungsansprüche entstehen (so z. B. auf Pflegesachleistungen oder Pflegegeld). 38

Pflegekurse Angehörige von Pflegebedürftigen, aber auch andere Personen, die sich für ehrenamtliche Pflege interessieren, können kostenfrei an Schulungskursen zum Erwerb von Kenntnissen und Fähigkeiten zur Betreuung von Pflege- bedürftigen teilnehmen. Falls dies gewünscht wird, erhalten Pflegepersonen, die einen IKK- Versicherten pflegen, auch im häuslichen Be- reich individuelle Pflegeberatung. Pflegekurse gibt es auch in digitaler Form. Eine Übersicht der von der IKK Südwest ange- botenen Online-Pflegekurse finden Sie auf unserer Internetseite unter www.ikk-suedwest.de. Geben Sie hierzu einfach in der Suchmaske den Webcode 14249 ein. Pflegezeit Das sogenannte Pflegezeitgesetz sichert Arbeit- nehmern, die nahe Angehörige pflegen oder deren Pflege organisieren müssen, unter bestimmten Voraussetzungen Ansprüche auf Freistellung sowie besonderen Kündigungsschutz gegenüber ihrem Arbeitgeber zu. Dabei wird zwischen dem Anspruch auf kurzzeitige Arbeitsfreistellung und einer längerfristigen Pflegezeit unterschieden. Um pflegebereiten Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmern die kurzfristige Organisation der neuen Pflegesituation sowie auch die Bereit- schaft zur längerfristigen Pflege zu erleichtern, erhalten diese eine finanzielle Absicherung für die Dauer der Arbeitsunterbrechung:  bei kurzfristiger Arbeitsfreistellung von bis zu 10 Arbeitstagen das Pflegeunterstüt- zungsgeld von der IKK-Pflegekasse, womit das ausgefallene Arbeitsentgelt weitgehend ersetzt wird;  bei längerfristiger Pflegezeit ein vom Bund gegebenes zinsloses Darlehen, das in monatlichen Raten ausgezahlt wird und nach Ablauf der Pflegezeit zu tilgen ist. Während der Pflegezeit darf Ihnen nicht gekündigt werden 40

Mindestens 15 Beschäftigte Arbeitnehmern in Betrieben mit mehr als 15 Beschäftigten räumt das Pflegezeitgesetz einen Anspruch auf eine grundsätzlich einmalige Pflegezeit von bis zu sechs Monaten für jeden pflegebedürftigen nahen Angehörigen ein. Dieser Rechtsanspruch besteht auch für die außerhäusliche Betreuung eines minderjährigen pflegebedürftigen nahen Angehörigen (z. B. eines minderjährigen Kindes während eines statio- nären Krankenhausaufenthalts). Einen Anspruch auf Pflegezeit bis zu drei Monaten gibt es darüber hinaus auch für Beschäftigte, die einen schwerstkranken nahen Angehörigen wäh- rend der letzten Lebensphase begleiten möchten. Zulässig ist sowohl eine vollständige als auch eine teilweise Freistellung von der Arbeit, um Zeit für die Pflege und Betreuung des Angehörigen zu haben. Die Pflegezeit ist dem Arbeitgeber spätestens 10 Arbeitstage vor der Inanspruch- nahme schriftlich anzuzeigen. Für die Dauer der Pflegezeit erhält der Pfle- gende, sofern er dies beim Bundesamt für Familie und zivilgesellschaftliche Aufgaben beantragt, als Ausgleich für den Verlust des Arbeitsentgelts ein in monatlichen Raten zu zahlendes zinsloses Darlehen. Ausgeglichen werden im Grundsatz 50 % des ausgefallenen (pauschalierten) Nettoentgelts, allerdings nicht der Differenzbetrag des Arbeitsentgelts, das auf die ersten 15 Wochenstunden entfällt. 42

Wie bei der Pflegezeit besteht auch dieser Rechtsanspruch, wenn ein minderjähriger pflegebedürftiger naher Angehöriger außer- häuslich betreut werden soll (z. B. ein minder- jähriges Kind während eines stationären Krankenhausaufenthalts). Ebenso wie bei der Pflegezeit gibt es diesen Rechtsanspruch darüber hinaus, wenn ein Beschäftigter einen schwerstkranken nahen Angehörigen während der letzten Lebensphase (bis zu drei Monate) begleiten möchte. Formales Erfordernis ist die schriftliche Ankün- digung zur Art und Dauer der gewünschten Familienpflegezeit gegenüber dem Arbeitgeber spätestens acht Wochen vor ihren Beginn. Soll sich die Familienpflegezeit an eine vorhe- rige Pflegezeit wegen desselben Angehörigen nahtlos anschließen, beträgt die Ankündigungs- frist gegenüber dem Arbeitgeber drei Monate vor ihrem Beginn. Die inhaltliche Ausgestaltung der Familienpflegezeit ist mit dem Arbeit- geber schriftlich zu vereinbaren. Der von der IKK-Pflegekasse ausgestellte Nachweis über die Pflegebedürftigkeit des Angehörigen nimmt der Arbeitgeber zu den Lohnunterlagen. 44

Für Ihre Notizen 46

Bei Fragen sind wir gerne für Sie da! Speziell für unsere Versicherten haben wir die IKK Pflege-Hotline für alle Fragen zur Pflegeversicherung eingerichtet, über die betroffene Personen, ihre Betreuer und Ange- hörige aber auch Leistungserbringer einen direkten Ansprechpartner der IKK-Pflegekasse anrufen können. Die IKK Pflege-Hotline ist für alle Versicherten der IKK Südwest rund um die Uhr unter der Servicenummer 0681/3876-2300 zu errei- chen. Dort wird Sie unser Expertenteam ganz individuell und persönlich beraten. IKK Pflege-Hotline 0681/3876-2300 www.ikk-suedwest.de